投保單號：____________________ （由保險公司填寫）
投保日期：______年____月____日
一、 投保人信息
項目 填寫內容
投保人全稱 ____________________ （公司 / 個人名稱，需與公章或證件一致）
統一社會信用代碼 / 身份證號 ____________________ （企業填信用代碼，個人填身份證號）
聯系人 ____________________
聯系電話 / 電子郵箱 ____________________ / ____________________
通訊地址 ____________________
二、 被保險人信息
項目 填寫內容
被保險人全稱 ____________________ （可與投保人一致，或為貿易合同買方 / 收貨方）
統一社會信用代碼 / 身份證號 ____________________
通訊地址 ____________________ （需準確，用于寄送保單和理賠通知）
三、 貨物及運輸信息
項目 填寫內容
貨物名稱 / 規格型號 ____________________ （需與商業發票、提單一致，如 “純棉針織 T 恤”）
包裝方式 / 嘜頭 包裝：__（箱 / 托盤 / 散裝等） 嘜頭：________________
數量 / 重量 / 體積 數量：______ 重量：______KG 體積：______CBM
貿易條款 □ FOB □ CFR □ CIF □ 其他：______ （影響保險責任起訖判定）
貨物申報價值 ______ 幣別：______ （如 USD 10000，需與商業發票金額一致）
運輸方式 □ 整箱（FCL） □ 拼箱（LCL）
運輸工具 / 航次 船名：____________________ 航次：____________________
起運港 / 目的港 起運港：____________________ 目的港：____________________
轉運港（如有） ____________________
預計開航日期 ______年____月____日 預計抵達日期：______年____月____日
保險責任起訖 遵照倉至倉條款：自 ______（起運地倉庫地址）至 ______（目的地倉庫地址）
四、 保險相關信息
項目 填寫內容
投保險別 □ 平安險（FPA） □ 水漬險（WPA/WA） □ 一切險（All Risks）
附加險別 □ 偷竊提貨不著險 □ 淡水雨淋險 □ 戰爭險 □ 罷工險 □ 其他：______
保險金額 ______ 幣別：______ （一般為 CIF 價 ×110%，填寫計算結果）
費率（由保險公司填） % 保險費： 幣別：______
保單份數 □ 一式兩份 □ 一式三份 □ 其他：______
賠款償付地點 / 幣別 ____________________ / ____________________
特別約定 ____________________ （如特殊貨物的保障要求，無則填 “無”）
五、 聲明與簽章
投保人聲明：所填寫內容及提供單證真實有效，同意按照本投保單內容投保，并遵守保險條款各項約定。
投保人簽章：
（企業公章 / 個人簽名）：____________________
日期：______年____月____日
填寫注意事項
所有信息需與商業發票、提單、貿易合同保持一致，避免因信息不符影響理賠。
貿易條款為 FOB/CFR 時，需確認貨物越過船舷前的風險是否已另行保障。
附加險需根據貨物特性選擇，例如易碎品可加保 “破碎險”，危險品需附加對應特殊條款。
首次投保需附上投保人營業執照復印件，隨投保單一并提交。